1 Pengkajian
a. Identitas
Cedera otak dapat terjadi pada semua usia, tapi umumnya terjadi pada usia muda (remaja dan dewasa muda), umumnya karena kecelakaan motor. Dapat terjadi pada wanita maupun pria, namun lebih banyak terjadi pada pria.
b. Keluhan utama: pasien biasanya mengalami penurunan kesadaran
c. RPS: adanya riwayat kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh dari ketinggian, kecelakaan saat olahraga, trauma saat lahir
Breath: kemungkinan terjadi sesak nafas sampai gagal nafas, peningkatan frekuensi nafas, pengembangan dada tidak maksimal, penggunaan otot bantu nafas, penurunan refleks batuk, ronki, penurunan kapasitas paru
Blood: pada PTIK dapat terjadi peningkatan tekanan darah, bradikardi, akral dan CRT mungkin mengalami perubahan apabila disertai syok.
Brain: penurunan kesadaran, GCS < 8, gelisah, mungkin terjadi gangguan fungsi sensori-motor, seperti kesemutan, penurunan visus, kabur, diplopia, dapat terjadi kejang, pada PTIK timbul nyeri kepala, hilangnya refleks pupil, pupil dilatasi anisokor, papil edema. Pada fraktur basis cranii dapat timbul hematoma periorbita, battle sign, rhinore, otore.
Bladder: mungkin terjadi oliguri apabila disertai syok hipovolemik atau dehidrasi
Bowel: pada PTIK timbul mual dan muntah, dapat terjadi penurunan bising usus dan konstipasi akibat imobilisasi lama
Muskuloskeletal: penurunan rentang gerak dan kekuatan otot, gangguan motorik, seperti hemiparesis/hemiplegi, dapat terjadi dekubitas pada imobilisasi lama
2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompresi pusat pernafasan skunder terhadap peningkatan tekanan intrakranial
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan refleks batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran
3) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
4) PK: PTIK
5) Nyeri berhubungan dengan penekanan saraf dan jaringan dalam otak
6) Perubahan persepsi sensori: penglihatan berhubungan dengan penurunan lapang pandang sekunder terhadap kompresi saraf optikus
7) Resiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran dan penurunan lapang pandang sekunder kompresi saraf optikus
8) Perubahan suhu tubuh: hipertermi berhubungan dengan disfungsi hipotalamus
9) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan otot
10)
3 Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompresi pusat pernafasan sekunder terhadap peningkatan tekanan intra kranial
Tujuan : Pola nafas efektif dalam waktu 30 menit
Kriteria hasil: 1. RR 16-24x/menit, irama teratur
2. tidak ada penggunaan otot bantu nafas
3. suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
4. gerakan dada simetris
5. nadi 60-100x/menit, irama teratur
Intervensi :
1. Kolaborasi pemberian O2 tambahan
Rasional: membantu memenuhi kebutuhan O2 yang tidak mampu dipenuhi nafas normal
2. Kolaborasi pelaksanaan intubasi dan pemasangan alat bantu ventilasi
Rasional: mencegah gagal nafas
3. Kolaborasi pemeriksaan gas darah arteri
Mengetahui kondisi gas darah arteri
4. Observasi RR, adanya suara nafas tambahan dan penggunaan otot bantu nafas
Rasional: mengevaluasi keefektivan pola nafas
2. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan penurunan refleks batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran
Tujuan: bersihan jalan nafas efektif dalam waktu 15 menit
Kriteria hasil: 1. Tidak ada sekret
2. Tidak ada suara nafas tambahan (ronki, gargling, wheezing)
3. RR 16-24x/menit, irama nafas teratur
1. Lakukan nebulizing, fisioterapi nafas, suctioning
Rasional : Membersihkan jalan napas dari akumulasi secret
2. Kolaborasi pemberian obat-obatan mukolitik/ekspektoran
Rasional: membantu mengencerkan sekret
3. Pertahankan endotracheal tube, tracheostomy, atau mechanical ventilation yang terpasang pada klien
Rasional : Memberi klien kebutuhan oksigen optimal bebas sumbatan
1. Observasi RR, adanya suara nafas tambahan, kepatenan alat bantu nafas
Rasional: mengevaluasi bersihan jalan nafas dan oksigenasi
3. MK: Resiko Peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan : tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Kriteria hasil: 1. GCS ≥ 9
2. CPP 40-70 mmHg, ICP 0-15 mmHg, MAP 60-120 mmHg
3. TD 100-140/60-90 mmHg
4. Nadi 60-100x/menit, irama teratur
Intervensi :
1. Beri posisi kepala 15-300
Rasional: meningkatkan aliran darah balik dari kepala
2. Kolaborasi pemberian manitol
Rasional: mencegah/menurunkan edema otak
3. Observasi TD, ICP, dan dan nadi
Mengevaluasi adanya tanda-tanda PTIK
4. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan: tidak terjadi cidera
Kriteria hasil: 1. Klien tidak jatuh
2. klien tenang/tidak gelisah
3. klien tidak kejang
4. terpasang pengaman
Intervensi:
1. Pasang pembatas tempat tidur pada kedua sisi tempat tidur
Rasional: mencegah klien terjatuh
2. Pasang fiksasi ikat pada tangan dan kaki
Rasional: mencegah klien menarik alat-alat yang terpasang saat klien gelisah
3. Kolaborasi pemberian obat-obatan sedatif dan anti kejang
Rasional: mencegah kejang dan gelisah berulang
4. Observasi adanya kejang dan kepatenan fiksasi
Rasional: mengevaluasi efektivitas obat-obatan dan tindakan yang telah dilakukan.
0 komentar:
Post a Comment