1. Identitas
Umur : dapat menyerang semua kelompok umur.
Jenis Kelamin : tidak terdapat perbedaan.
Status ekonomi : sering terjadi keadaan nutrisi yang buruk, karena faktor ekonomi.
Lingkungan tempat tinggal yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan menunjang juga terjadinya penyakit ini.
1. Riwayat Keperawatan
A. a. Keluhan Utama.
Kejang-kejang dapat disertai dengan penurunan kesadaran,tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (kaku kuduk,.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak menjadi lesu atau terjadi kelemahan secara umum, nyeri ekstremitas, mudah terangsang/irritable, demam (39°- 41°C), nafsu makan menurun, muntah-muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan, pucat, gelisah,
1. c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah menderita penyakit yan disebabkan oleh virus, seperti virus influenza, varisella,adenovirus, coxsachie, echovirus atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit satu sel, cacing, fungus, riketsia.
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga ada yang menderita penyakit yang dapat menular kepada anak.
3. Riwayat Tumbuh Kembang
Anak usia todler adalah masa anak mulai berjalan dan merupakan masa yang paling hebat dalam tumbuh kembang, yaitu pada usia 12-36 bulan. Pada usia ini anak mengeksplorasi secara giat tentang lingkungannya sepereti berusaha mengetahui bagaimana sersuatu bekerja, apa kata-kata dan bagaimana mengontrolnya dengan tuntunan, negativisme dan berkeras kepala.
Masa ini merupkan masa yang penting terhadap perkembangan kepandaian dan pertumbuhan intelektual.
Perkembangan Biologis.
Rata-rata penambahan berat badan sekitar 1,8 – 2,7 kg atau kurang lebih 2,5 kg/tahun. Pada usia 2 tahun rata-rata BB 12 kg dan pada usia 2,5 tahun menjadi 4 kali berat badan waktu lahir. Penambahan TB juga melambat kurang lebih 7,5 cm/tahun.
Perekembangan fungsi Mental/intelektual mulai lahir – 2 tahun.
Pada masa ini anak berkembang dari aktif refleks ke pengulangan tingkah laku sederhana, anak juga mulai merasakan penyebab sesuatu dan akibatnya. Keingintahuan anak besar dan memcoba memperoleh kesenangan. Dan mulai menyadari dirinya dan obyek yang menarik diluar dirinya. Pada tahap akhir dari masa ini kemampuan bahasa anak mulai berkembang.
Perkembangan Psikososial/Emosional
Bayi setelah lahir tidak berdaya terhadap lingkungannya, sehingga ia harus dibantu untuk mempertahankan hidupnya, seperti sewaktu masih dalam kandungan dimana hidupnya secara teratur dan nyaman serta semua kebutuhannya dipenuhi.
4. Pola-pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tatlaksana hidup sehat
Riwayat imunisasi yang telah diberikan
1. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Terjadi perubahan dalam kebiasaan atau jenis makanan yang diberikan akibat dari kondisi penyakitnya
1. Pola Eliminasi
Terjadi perubahan dari karakteristik faeses dan urine (warna , konsistensi, bau), dapat terjadi inkontinensia atau retensi dari urin atau alvi, nyeri tekan abdomen.
1. Pola Tidur dan Istirahat
Anak menjadi mudah terangsang/irritable, terjadi kejang spastik, penurunan kesadaran (apatis-koma).
1. Pola Aktivitas
Dapat ditemukan gerakan-gerakan yang involunter, hipotonia, keterbatasan dalam rentang gerak, ataksia, kelumpuhan, masalah dalam hal berjalan atau keterbatsan akibat dari kondisi penyakitnya.
1. Pola Hubungan dan Peran
Terjadi perubahan status mental sehingga
1. Pola Persepsi dan Konsep diri
Pada anak usia Toddler tidak dapat diikuti
1. Pola Sensori dan Kognitif
Pada anak usia toddler dengan keadaan terjadi penurunan tingkat kesadaran terjadi penurunan status mental, bisa terjadi letargi sampai kebingungan yang sangat berat hinggga koma, delusi atau halusinasi/psikosis organik.
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi
4. Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
5. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi
I. INTERVENSI
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan
§ Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit
§ Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil
§ Tanda-tanda vital dalam batas normal
§ Rasa sakit kepala berkurang
§ Kesadaran meningkat
§ Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan
| INTERVENSI | RASIONALISASI |
| Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal | Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak |
| Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. | Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt |
| Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik | Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. |
| Monitor intake dan output | Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral |
| Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. | Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava |
| Kolaborasi Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. | Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral |
| Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen | Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral |
| Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika. | Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang. |
2. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi
Kriteria hasil :
§ Tidak terjadi serangan kejang ulang.
§ Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak)
§ Nadi 110 – 120 x/menit (bayi)
100-110 x/menit (anak)
§ Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi)
24 – 28 x/menit (anak)
§ Kesadaran composmentis
Rencana Tindakan :
| INTERVENSI | RASIONALISASI |
| Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat | proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat. |
| Berikan kompres dingin | perpindahan panas secara konduksi |
| Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) | saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat |
| Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam | Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan |
| Batasi aktivitas selama anak panas | aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas |
| Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis | Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis |
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi.
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
§ Suhu tubuh 36 – 37,5º C, N ; 100 – 110 x/menit,
§ RR : 24 – 28 x/menit, Kesadaran composmentis, anak tidak rewel.
Rencana Tindakan :
| INTERVENSI | RASIONALISASI |
| Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi | mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh |
| Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali | Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan yang selanjutnya. |
| Pertahankan suhu tubuh normal | suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh |
| Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala / ketiak | proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu bahan perantara |
| Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun | proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat |
| Atur sirkulasi udara ruangan | Penyediaan udara bersih |
| Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum | Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat |
| Batasi aktivitas fisik | aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas |
4. Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan
| INTERVENSI | RASIONALISASI |
| Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya | Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi. |
| Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien. | Melindungi pasien bila kejang terjadi |
| Pertahankan bedrest total selama fae akut | Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi |
| Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll. | Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi. |
5. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi.
Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya.
Kriteria hasil:
§ Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.
§ Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.
§ keluarga mentaati setiap proses keperawatan.
Rencana Tindakan :
| INTERVENSI | RASIONALISASI |
| Kaji tingkat pengetahuan keluarga | Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat |
| Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang | penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga |
| Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan | agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan |
| Berikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain : 1. Jangan panik saat kejang 2. Baringkan anak ditempat rata dan lembut. 3. Kepala dimiringkan. 4. Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. 5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. 6. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum | sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan |
| Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas | mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang |
| Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu | sebagai upaya preventif serangan ulang |
| Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam | imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam |
0 komentar:
Post a Comment